Bảo hiểm y tế sẽ không chi trả cho
tất cả hình thức khám, chữa bệnh tạo các cơ quan y tế. Ngoài các trường hợp sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến, sẽ có một số
trường hợp được quy định người sử dụng BHYT sẽ không được chi trả phí.
Hãy theo dõi bài viết dưới đây để biết thêm nhưng thông tin cần thiết và bổ ích
nhé!
Các trường hợp sử
dụng thẻ BHYT
Trường
hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến nhưng không được hưởng BHYT
Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23,
Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo
hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám
bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong
trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi
bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách
nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:
Khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi
chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện
lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản
3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú
phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
XEM THÊM: Tra cứu giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng
tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Đi khám sức khỏe.
(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn
đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường
hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản
phụ.
(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm
mỹ.
Bệnh nhân thực hiện thẩm mỹ mũi
không được hưởng BHYT.
Bệnh nhân thực hiện thẩm mỹ mũi
không được hưởng BHYT.
(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị
và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Lợi ích từ BHYT
(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế
thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,
phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh,
phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh
nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Thực hiện giám định y khoa,
giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm
lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Phạm
vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Phạm vi được hưởng của người tham
gia BHYT cụ thể như thế nào. Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm
y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy
định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau:
XEM THÊM: Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không ?
Người tham gia BHYT được quỹ
bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
(1) Khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa
bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
(2) Trong trường hợp cấp cứu hoặc
khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển
người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau:
Là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực
lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác
cơ yếu… theo quy định tại của Pháp luật.
Là người có công với cách mạng, cựu
chiến binh;
Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
Là người thuộc diện được hưởng trợ
cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Chế độ BHYT cho trẻ
em
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc
biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Đối tượng là thân nhân của người có
công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có
công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Theo quy định danh mục và tỷ lệ,
điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y
tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ do Bộ trưởng Bộ
Y tế chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Danh mục này
được quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2017.
