Hiện nay, hầu hết mọi người đều sử dụng dụng bảo hiểm y tế (BHYT) trong quá trình chăm sóc sức khỏe cá nhân. Nhưng trong một số trường hợp, bạn sẽ phải sử dụng BHYT trái tuyến. Điều sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi nào? Khi sử dụng BHYT trái tuyến sẽ được hưởng bao nhiêu phần trăm? Bài viết dưới đây sẽ chia sẽ cho bạn cách sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến.

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Trong quy định của Luật bảo hiểm y tế hiện hành và các văn bản liên quan khác, không có quy định cụ thể về khám, chữa bệnh hưởng theo BHYT trái tuyến.

 Bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là gì?

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
• Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
• Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.
• Trường hợp cấp cứu.
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

XEM THÊM: Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không ?

Theo như thông tin trên, việc khám và chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định vừa được nêu.

Thông tuyến tỉnh BHYT từ 01/2021 cần nên biết

Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi cả nước.

 Cách sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến

Và theo Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT và tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

BHYT trái tuyến được hưởng quyền lợi ngang với đúng tuyến khi nào?

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng sâu vùng xa, kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

XEM THÊM: Tra cứu giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế 

Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

 Trường hợp hưởng BHYT 100%

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.

XEM THÊM: Mất thẻ bảo hiểm y tế làm lại ở đâu ? Bao lâu thì có ? Hết bao nhiêu tiền ?

Nhưng không phải bệnh nhân nào cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú, người có thẻ BHYT được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như trường hợp đúng tuyến khi tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu thêm những chính sách mới về bảo hiểm y tế trong những bài chia sẻ tiếp theo.